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未来十年心血管疾病治疗十大展望-转自医脉通

心血管疾病(CVD)将成为世界范围内的首要死亡因素。西方人的生活方式并没有促进健康的生活,而且一旦社会不平等与经济因素和人口增长相结合,结果将是毁灭性的。不良的营养习惯、肥胖及相关情况(如糖尿病、高血压、缺乏锻炼、老龄化)都是CVD的高危因素,且这些因素愈发普遍。当低收入和中等收入国家的人们也开始适应西方国家的生活方式时,他们患上CVD的风险骤增,而增速随着工业化、城镇化和全球化的进程不断加快。在这篇展望文章中,我列举了10个最具潜力的CVD治疗和干预措施。不断加深对CVD的认识,将有助于我们在下一个十年,实现从治疗CVD这一复杂疾病到提升全球心血管健康状况的跨越。


一、ST段抬高型心肌梗死的心肌保护


ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者进行经皮冠状动脉介入术(PCI)是主要的治疗手段,但术后可能出现缺血再灌注损伤,从而再次引起心肌梗死(MI)。缺血损伤时,从出现症状到再灌注的过程至关重要(“时间就是心肌”),只有通过社区医疗项目与急诊医疗和医院救治之间的合作,才能够降低再发MI的风险。再灌注损伤是下一步会遇到的治疗挑战,单靠上面提到的策略(PCI)已经没有用了,需要在PCI前,采取针对多个目标的多种预防措施,对缺血再灌注损伤进行广谱预防。通过这种方式,STEMI患者的缺血再灌注损伤症状将会得到缓解。



二、稳定复杂型冠状动脉病的治疗策略


稳定复杂型冠状动脉病(CAD)患者病情的复杂性越高,施行冠状动脉旁路移植(CABG)血管重建术与经皮冠状动脉介入(PCI)血管重建术相比预后会越好。随着复杂性的降低,施行血流储备分数(FFR)指导下的PCI是更为合理的治疗策略,尽管FFR只能量化由心外膜血管狭窄导致的局部缺血的情况。评估冠脉血流量的非侵入性方法有更先进的计算机断层扫描(CT)、核磁共振(MRI)和正电子发射计算机断层显像(PET)技术等,这些技术将会越来越多地被用于确定心外膜和微血管缺血的量化(图2)。对于非复杂型CAD,初始阶段单独使用优化药物治疗(OMT)是比较通用的策略,特别是无症状老年患者。不仅如此,在接受过血管重建术的患者中,OMT也是极为重要的。




三、应用多效片提高患者依从性


我们的卫生保健系统正变得日益复杂和昂贵,因此我们应该将焦点放在如何建立有效机制来促进患者更好地依从医嘱上。用于二级预防的多效片可能是一种很好的选择。目前,多效片的疗效已经在全球高收入、中等收入和低收入国家中展开了临床试验。


四、心脏瓣膜病的介入治疗


经导管主动脉瓣置换术(TAVR)的隐患主要有三个:(1)与TAVR相关的卒中和无症状性脑卒中的发生率高,需要通过对置入的脑保护装置进行临床研究来降低;(2)与TAVR相关的瓣周漏(评级≥2+)若合并其他并发症,患者的死亡率增高;(3)需要加强临床试验的力度,以确定TAVR的适应证是否可以进一步扩大,比如该不该包括主动脉瓣中度狭窄的患者(PARTNER II、SURTAVI试验)、植入生物瓣膜后退化的患者和经选择的主动脉返流患者。



虽然有上述的问题,但改进的经导管二尖瓣置换术(TMVR),可作为姑息治疗策略,在治疗具有明显临床症状的二尖瓣返流患者时取得了成功。另外,COAPT临床试验和RESHAPE-HF临床试验对MitraClip®系统治疗高手术风险的有症状、功能性二尖瓣返流及左心室功能不全患者进行了评估。


五、房颤的发病机制与管理


治疗房颤的经典药物治疗方法,是控制心率或者节律,并通过手术减缓凝血状态向后续病理过程的转变,如在房颤早期采用的导管射频消融术和经皮左心耳封堵术。



寻找导致房颤或卒中的机制,是我们面临的迫在眉睫的挑战——这一过程将涉及用前沿的“解剖”技术和成像技术来确定疾病的致病基因、分子机制、蛋白质结构及疾病的动态变化过程。在我看来,加大这一领域的研究投入,将推进改善房颤的预防和治疗。


六、积极的高血压治疗


高血压是当今社会心血管疾病最主要的危险因素,因此我们需要全方位地应对高血压,包括全面的数据登记、机能评价指标的共享、常规血压测量以及普及联合用药抗高血压的益处。尽管抗高血压的合格标准和指南会不断引起争论,但政府和食品工业生产者们应义不容辞地承担起减少全民食物中盐摄入的重担。


在我看来,今后的几年有三个问题特别值得注意:(1)患有特殊疾病者或某一个特定民族的理想血压到底是多少?通过何种社会驱动的策略能使全民维持这个理想的血压?(2)盐到底在高血压中扮演什么样的角色?食盐削减计划的需求到底有多迫切?(3)被确诊为高血压的患者中有10%为难治性高血压,我们面临的挑战是如何从这些患者中分辨出那些对肾脏交感神经消融术治疗有反应的患者。



七、胆固醇与糖尿病


他汀类药物是降低低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平的一线药物,但仍有大量患者无法耐受他汀类药物。在我看来,每两周或每月接受一次PCSK9抑制剂的皮下注射,可能会是以下三类患者的福音:无法耐受他汀类药物的患者,服用他汀类药物时出现严重副作用的患者,或他汀类药物治疗无法达到LDL-C目标水平的患者。对于遗传性高胆固醇血症患者来说,PCSK9更可以说是一种“灵丹妙药”。



正在进行的研究表明,治疗肥胖症的外科手术对于抑制肥胖症和糖尿病的流行是有效的,并能够帮助降低肥胖症和糖尿病患者发生临床事件的概率。


八、心-脑相互作用


考虑到日益突出的心血管风险因素、心脑血管疾病、痴呆与老龄化之间的关系紧密,找到有效的策略来促进老年人的健康、保留其工作能力并能筛查出未来患上痴呆的危险因素将是公共健康面临的最重要的挑战之一。在阿尔茨海默病筛查领域,血液检查、眼科检查或气味测试是目前正在发展的技术,它们对于干预疾病的自然转归潜力巨大。尽管如此,要想提高老年人的存活率和生活质量,只能从年轻的时候,最好是从童年时期开始,就改变那些不良的环境和行为因素。


九、促进心血管健康


要想成功地减轻心血管疾病造成的社会负担,将需要许多方面持续多年的共同努力,包括CVD的主要利益相关者、相关的慢性疾病、其他全球健康领域、全球、国家和地方组织等等。主要资助机构的行动,比如盖茨基金会一直致力于限制传染病传播并为支持全球禁烟项目提供金融支持。在我看来,未来十年,来自这些机构的支持将保持增长。



十、细胞和基因疗法


虽然细胞和基因疗法的相关技术尚未达到人体试验阶段,但在我看来,已经出现的“第三代”细胞疗法——那些涉及运送靶向生物制剂至体内特定部位来刺激内源性心血管原位干细胞或祖细胞生长的方法,而不是通过直接注射或使用细胞来治疗的方法(图8)。另一种方法是利用人类多能干细胞的潜能,诱导其分化为具有功能的心肌细胞,从而为再生医学、疾病模型、组织工程和药物的开发、筛选及毒性研究提供一个平台。总之,目前所取得的进展并没有像最初设想的那样迅速或顺利,但我们对心血管基因和细胞治疗领域的发展,还是应该保持谨慎乐观的。



医脉通编译自:Top 10 cardiovascular therapies and interventions for the next decade. Nat Rev Cardiol 2014 Nov;11(11):671-83